ใน www.matichon.co.th/news_detail.php?newsid=1381987070
วันพฤหัสบดีที่ 17 ตุลาคม พ.ศ. 2556 เวลา 13:35:48 น.
( ที่มา : นสพ.มติชนรายวัน ฉบับ 17 ตุลาคม 2556 หน้า 10 )
12 ปีก่อน นโยบายที่สร้างชื่อให้กับรัฐบาล "พรรคไทยรักไทย" อย่างมาก คือ การปฏิรูประบบสาธารณสุข ด้วย "โครงการ 30 บาท รักษาทุกโรค" ซึ่งมีกระจายงบประมาณไปสู่โรงพยาบาลรัฐทั่วประเทศโดยคิดตามหัวประชากร ตามหลักปรัชญา "เฉลี่ยทุกข์ เฉลี่ยสุข" ทำให้ประชาชนเข้าถึงการบริการสาธารณสุขอย่างทั่วถึงและเท่าเทียม ลดความเหลื่อมล้ำระหว่าง "คนจน" และ "คนรวย" ถือเป็นการปฏิรูประบบสาธารณสุขครั้งใหญ่ที่ประสบความสำเร็จในระดับประเทศ
แต่นั่นก็เป็นผลงานในสมัย "พ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร" มาถึงสมัย "น.ส.ยิ่งลักษณ์ ชินวัตร" นายกรัฐมนตรี ที่มีนโยบายจะปฏิรูประบบสาธารณสุขอีกครั้ง ในนาม "พรรคเพื่อไทย" โดยมี "นพ.ประดิษฐ สินธวณรงค์" เป็นรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) กลับกลายเป็นไม่ว่าจะมีนโยบายใดออกมาสู่สาธารณะก็เป็นอันต้องเจอกระแสสังคมคัดค้าน และถูกวิพากษ์วิจารณ์อย่างหนัก
แม้แต่ "นพ.สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี" อดีตรัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุข จากพรรคเดียวกัน และเป็นคนสำคัญที่ร่วมผลักดันโครงการ 30 บาท รักษาทุกโรค เมื่อ 12 ปีก่อน ก็ยังอดวิพากษ์วิจารณ์เรื่องนี้ไม่ได้
"ผมเป็นรัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุข ในสมัย คุณหญิงสุดารัตน์ เกยุราพันธุ์ เป็นรัฐมนตรีว่าการ ครั้งนั้น...แกนนำสำคัญที่ทำให้โครงการ 30 บาทสำเร็จ คือ นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ อดีตเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ความจริงผมไม่ควรพูด หรือให้ความเห็นใดๆ ที่เกี่ยวกับการเมือง เพราะวันนี้ผมยังถูกตัดสินทางการเมืองเพราะถูกยุบพรรค 5 ปี แต่ในเดือนธันวาคม 2556 ผมจะได้คืนสิทธิทางการเมืองอีกครั้ง และผมเห็นว่าเรื่องนี้เป็นเรื่องใหญ่ที่เกี่ยวข้องกับประชาชนจำนวนมาก จึงอดไม่ได้ที่จะต้องแสดงความคิดเห็นในฐานะคนที่เคยสัมผัสงานด้านสาธารณสุขมากก่อน ไม่ว่ารัฐบาลจะฟังในสิ่งที่ผมพูดหรือไม่ก็ตาม" นพ.สุรพงษ์กล่าว
อดีตรัฐมนตรีช่วยว่าการ สธ.เล่าว่า ก่อนหน้านี้ได้เคยเสนอปัญหาของระบบสาธารณสุขไปพรรคเพื่อไทย เช่น ปัญหาการดำเนินการตามนโยบายจ่ายเงินตามผลปฏิบัติงาน หรือ "พีฟอร์พี" (P4P: Pay for Performance)
"ผมได้ส่งผ่านความเห็นไปยังผู้ที่มีบทบาทในการนำเสนอนโยบายภายในพรรค นำเสนอด้วยความห่วงใยว่าปัญหาอาจลุกลามยากแก้ไข ซึ่งสุดท้ายก็มีการประชุมรับฟังความเห็นกัน ส่วนในเรื่องการปฏิรูประบบสาธารณสุข มีข้อเสนอ แต่อาจไม่เป็นทางการนัก แต่เป็นข้อเสนอที่อยากให้มีการปฏิรูปอย่างแท้จริง ผมเคยคิดเล่นๆ ว่าหากไม่เคยทำโครงการ 30 บาทมาก่อน โดยมาเริ่มในปี 2556 การผลักดันอาจจะยากมาก เพราะเป็นการปฏิรูประบบงบประมาณครั้งใหญ่ ที่มีทั้งคนเห็นด้วย และไม่เห็นด้วย คนไม่เห็นด้วยเมื่อ 12 ปีที่แล้ว อย่างมากก็แสดงความคิดเห็น มีการประท้วงสวมปลอกแขนดำในโรงพยาบาล แต่มายุคนี้ อาจมีการฟ้องร้องศาลรัฐธรรมนูญว่าขัดรัฐธรรมนูญ อาจทำให้หลายสิ่งหลายอย่างทำไม่ได้ ยิ่งในสถานการณ์การเมืองปัจจุบัน มุ่งเน้นเกมการเมือง ไม่เน้นผล หรือประสิทธิผลก็ยิ่งยาก" นพ.สุรพงษ์กล่าว
สำหรับเรื่องการปฏิรูประบบสาธารณสุขในปัจจุบันนั้น นพ.สุรพงษ์บอกว่า หากอุปมาอุปไมย อย่างการร่างนโยบายสาธารณสุขของพรรคไทยรักไทย เมื่อปี 2542 การปฏิรูปส่วนใหญ่เป็นนโยบายชุดเล็กๆ เช่น ทำอย่างไรจะฉีดวัคซีนในทารกแรกเกิด 100% จะรณรงค์ไม่สูบบุหรี่อย่างมีประสิทธิภาพอย่างไร ทั้งหมดเป็นเรื่องของการคิดเป็นชิ้นๆ สุดท้ายมาตั้งคำถามว่า นโยบายนี้สามารถสร้างผลลัพธ์ของการเปลี่ยนแปลงมิติใหม่ของการเปลี่ยนแปลงระบบสาธารณสุขได้หรือไม่ ซึ่งไม่ได้ จึงเกิดคำถามกับ นพ.สงวนว่า ในชีวิตนี้มีอะไรที่เป็นความฝันที่อยากทำ จึงได้คำตอบว่า "เรื่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า" จนเป็นที่มาที่ไปของโครงการ 30 บาท
นพ.สุรพงษ์วิเคราะห์ว่า เมื่อหันมามอง ณ ปัจจุบัน หากกระทรวงสาธารณสุขจะปฏิรูปงานที่เน้นชิ้นเล็กชิ้นน้อย ย่อมไม่นำไปสู่การเปลี่ยนแปลงระบบสาธารณสุขเชิงโครงสร้างอย่างแท้จริง ไม่ว่าจะเป็นพีฟอร์พี การจัดทำเขตบริการสุขภาพ 12 เขต โดยให้อำนาจผู้ตรวจราชการ สธ. การกำหนดเรื่องเงินค่าตรวจในแต่ละครั้ง ซึ่งเป็นรูปธรรมชิ้นเล็กชิ้นน้อยมาก ถ้าจะปฏิรูปต้องมองโครงสร้างภาพใหญ่
นพ.สุรพงษ์บอกว่า เมื่อปี 2544 การปฏิรูประบบสาธารณสุข เป็นเรื่อง "ระบบงบประมาณ" ที่เปลี่ยนจากการจัดสรรงบฯ ตามโครงการที่โรงพยาบาลเสนอ ตามฐานเงินเดือนของโรงพยาบาลแต่ละแห่ง มาสู่ระบบงบประมาณรายหัวของประชาชนที่ขึ้นทะเบียนรับบริการจากโรงพยาบาลนั้นๆ
"เพียงแค่พลิกวิธีคิด ก็เกิดการปฏิรูปเป็นโดมิโน เอฟเฟ็กต์ (Domino effect) จากระบบกระจายทรัพยากร กระจายแพทย์บุคลากรสาธารณสุขดีขึ้น เพราะทุกคนเริ่มรู้ว่า หากมีฐานประชากรมาก ก็จะได้รับงบประมาณมาก จากนั้นก็มีการปฏิรูปการบริหารจัดการ เช่น ปี 2545 มีการปฏิรูประบบบริหารจัดการของโรงพยาบาลให้มีประสิทธิภาพด้วย แต่วันนี้...นโยบายพีฟอร์พีเป็นเพียงจุดเล็กมากในการพัฒนาประสิทธิภาพ เพราะการพัฒนาประสิทธิภาพ ต้องอยู่ที่โรงพยาบาล จะทำพีฟอร์พีก็ต้องให้โรงพยาบาลจัดการกันเอง ไม่ใช่ให้ผู้บริหารใน สธ.หรือส่วนกลางทำ เพราะไม่มีทางรู้ปัญหาในพื้นที่ได้ดีเท่ากับคนทำงานในพื้นที่" นพ.สุรพงษ์กล่าว
หากรัฐบาลคิดจะปฏิรูประบบสาธารณสุขอีกครั้ง นพ.สุรพงษ์ บอกทันทีว่า ผู้บริหาร สธ.ไม่ว่าจะเป็น "ฝ่ายการเมือง" หรือ "ฝ่ายข้าราชการประจำ" จะต้อง "กระจายอำนาจ"
"คำตอบมีอยู่แล้ว คือ ต้องให้โรงพยาบาลเป็น ′องค์การมหาชน′ แบบเดียวกับโรงพยาบาล (รพ.) บ้านแพ้ว จ.สมุทรสาคร ที่ สธ.มีการนำร่องมากว่า 13 ปี วันนี้...พิสูจน์แล้วว่าเป็นรูปแบบที่มีความร่วมมือทั้งภาครัฐ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ภาคประชาสังคม นำไปสู่การสร้างธรรมาภิบาลในการบริหารจัดการ ผมเชื่อว่ายังมีโรงพยาบาลอีกมากที่มีศักยภาพ
แต่ 10 กว่าปีที่ผ่านมา สธ.ไม่มีการพัฒนาโรงพยาบาลให้เป็นองค์การมหาชนเลย มาวันนี้คิดจะทำเขตบริการสุขภาพ เพื่อพัฒนาประสิทธิภาพการบริการ และการบริหาร ก็ไม่ใช่คำตอบ เพราะสุดท้ายมีหลายจังหวัดรวมกัน แต่ 3-4 จังหวัด ปัญหาก็ไม่เหมือนกันอีก การตัดสินใจก็ไม่ได้อยู่ที่พื้นที่ ยังอยู่ที่ส่วนกลาง โดยผู้ตรวจราชการ สธ. จึงไม่ใช่การกระจายอำนาจ แต่เป็นการกระจุกอำนาจ" นพ.สุรพงษ์กล่าว
การมี 12 เขตบริการสุขภาพ โดยการดึงอำนาจการตัดสินใจจากโรงพยาบาลไปให้ผู้ตรวจราชการ สธ. นพ.สุรพงษ์ บอกว่า เหมือนเป็นการ "ถอยหลังเข้าคลอง" เพราะเมื่อ 12 ปีที่ผ่านมา ก่อนจะมีโครงการ 30 บาท อำนาจอยู่กับ สธ. แต่เมื่อมีโครงการ 30 บาทได้กระจายงบไปให้โรงพยาบาล ถือเป็นการกระจายอำนาจโดยตรง แต่เมื่อมีการทำ 12 เขตบริการสุขภาพ เท่ากับดึงอำนาจการตัดสินใจกลับไปส่วนกลางอีกครั้ง ซึ่งไม่แตกต่างจากเมื่อ 12 ปีก่อน ที่สำคัญ ไม่มีใครการันตีว่าผู้ตรวจราชการ สธ.ทุกคน จะสามารถเป็น "ซีอีโอ" ของเขตนั้นได้อย่างมีประสิทธิภาพ เที่ยงธรรม หรือไม่ กลายเป็นว่ากำลังไปฝากอนาคตที่ตัวบุคคล ไม่ใช่ตัวระบบ หากตัวบุคคลไม่ดี มีปัญหา ใครเป็นคนตัดสินใจว่าจะเปลี่ยนผู้ตรวจราชการ สธ.ซึ่งก็ยังไม่มี
นพ.สุรพงษ์บอกว่า หากจะทำองค์การมหาชน ไม่จำเป็นต้องเป็นโรงพยาบาลขนาดใหญ่ โรงพยาบาลขนาดเล็ก รวมกันก็ได้ ทำเป็นเครือข่าย แต่เป็นองค์การมหาชน ให้บริหารและตัดสินใจกันเอง ดังนั้น หากจะกระจายอำนาจจริงๆ ต้องให้ถึงที่สุด 10 กว่าปีที่แล้ว อาจมีเฉพาะ รพ.บ้านแพ้ว ที่พร้อม แต่วันนี้เชื่อว่าหลายพื้นที่มีความพร้อม อยู่ที่ว่าผู้บริหารกระทรวงจะกล้าตัดสินใจหรือไม่
"ผมขอย้ำว่าแม้จะมีเขตบริการสุขภาพ ก็ไม่ได้แก้ปัญหาการขาดสภาพคล่อง ต้องถามว่าปัญหาดังกล่าวมาจากอะไร ก็มาจากการมีไขมันมากหรือไม่ ซึ่งแก้ง่ายๆ หน่วยงานไหนมีคนมากกว่างานก็ให้เกลี่ยไปอยู่ในจุดที่ขาดบุคลากร ผู้บริหารต้องกระจายคนให้เหมาะสม อย่าทุบโต๊ะ และแก้ไขด้วยวิธีกระจุกอำนาจ
เท่าที่ผมทราบ เคยมีผู้บริหาร สธ.บางคน ตั้งข้อสังเกตว่าโครงการ 30 บาท ไม่ได้ให้บริการคนในระบบหลักประกันสุขภาพกว่า 48 ล้านคนทั้งหมด ก็ต้องชี้แจงว่าปรัชญาพื้นฐานของระบบหลักประกันสุขภาพคือ การเฉลี่ยทุกข์ เฉลี่ยสุข ไม่จำเป็นที่ทั้ง 48 ล้านคน จะต้องเข้าไปรักษาในโรงพยาบาลพร้อมกัน คนมีสุขภาพดีอยู่แล้ว หรือมีฐานะที่พอจะดูแลตัวเองได้ สามารถที่จะไปใช้บริการรักษาพยาบาลในรูปแบบอื่นได้ แต่หากไม่มีความสามารถที่จะจ่ายเอง หรือเริ่มลำบาก พวกเขายังสามารถไปใช้บริการ 30 บาทได้ นี่คือหลักประกันสุขภาพขั้นพื้นฐาน เหมือนการทำประกันชีวิต ประกันอุบัติเหตุ ไม่มีใครซื้อประกันแล้วอยากไปโรงพยาบาล แต่เป็นการกระจายความเสี่ยง" นพ.สุรพงษ์ย้ำ
ส่วนการเพิ่มประสิทธิภาพของโรงพยาบาลนั้น นพ.สุรพงษ์ เน้นว่า ต้องให้พวกเขาดูแลตัวเอง เพราะหากทำได้ ปัญหาขาดสภาพคล่องก็จะลดลง ยกตัวอย่าง รพ.มหาราชนครราชสีมา อาจพัฒนาเป็นองค์การมหาชน โดยมีคณะกรรมการระดับจังหวัด และทุกภาคส่วนในพื้นที่เข้ามาบริหารจัดการกันเอง เพราะโดยหลักชาวบ้านไม่ได้อยากไปเข้ารับการรักษาพยาบาลไกลบ้าน อยากรักษาใกล้บ้าน หาก รพ.มหาราชนครราชสีมา มีประสิทธิภาพ ชาวบ้านก็จะไม่ไปไหน สิ่งที่ตามมาไม่ใช่งบ ในส่วนสาธารณสุข แต่ยังมีงบ จากท้องถิ่น และประชาชนในพื้นที่ที่อาจเข้ามาอุดหนุนอีกทางหนึ่ง เพราะธรรมชาติของประชาชนเขาอยากบริจาคเงินให้กับโรงพยาบาลที่พวกเขาคิดว่าดูแลพวกเขาดีอยู่แล้ว
อย่างไรก็ตาม ในการดำเนินการเพื่อให้โรงพยาบาลเป็นองค์การมหาชนนั้น นพ.สุรพงษ์เตือนว่า เริ่มต้นทำอาจไม่ราบรื่น แต่เชื่อในภาพสุดท้ายจะดี โดยในระยะเปลี่ยนผ่านจะพบอุปสรรคมากมาย และจะรุนแรงกว่าในปี 2544
เพราะครั้งนี้คือ การกระจายอำนาจอย่างแท้จริง ซึ่งต้องพิสูจน์กันที่ "ความเข้มแข็ง" ของผู้บริหารทั้งฝ่ายการเมืองและข้าราชการประจำ เพราะการตัดสินใจครั้งนี้ คือ การ "ลดอำนาจ" ของผู้บริหารอย่างแท้จริง
การปฏิรูประบบสาธารณสุขในทศวรรษนี้จะเป็นอย่างไร ต้องติดตาม...
_______________________________________________________________________________________
เคยเสนอบทความที่เกี่ยวข้อง
ใบตองแห้ง: เพื่อไทยจะถลุง 30 บาท/ แพทย์ชนบทยันแผนล้มบัตรทองมีจริง 4 ขั้น เป้าล้ม พรบ.สปสช.
http://botkwamdee.blogspot.com/2012/01/bt30-x4.html
.
